刑事附带民事诉状

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原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式） 

被告人：（同上） 案由：（罪名、赔偿） 诉讼请求： 

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 

事实和理由： 

贩贩（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）  

证据和证据来源，证人姓名和住址： 　

此致 

ΧΧ人民法院 　

附：本诉状副本份 　

附带民事诉讼原告人： 　

　年　月　日 

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